Plausibilitätsprüfung & Wirtschaftlichkeitsprüfung

Worin liegt der Unterschied zwischen Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung?

Beide Begriffe werden in der Praxis häufig verwechselt – sie betreffen jedoch zwei unterschiedliche Fragen:

• Die Plausibilitätsprüfung fragt: Wurde richtig abgerechnet? Geprüft wird die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung – insbesondere, ob die abgerechneten Leistungen vom Zeitaufwand her überhaupt erbracht worden sein können.
• Die Wirtschaftlichkeitsprüfung fragt: Wurde wirtschaftlich behandelt und verordnet? Geprüft wird, ob die – korrekt erbrachten – Leistungen oder Verordnungen das Maß des Notwendigen überschreiten.

Auch die Zuständigkeiten und Rechtsfolgen unterscheiden sich: Die Plausibilitätsprüfung führt die Kassenärztliche Vereinigung durch, die Wirtschaftlichkeitsprüfung die Prüfungsstelle, gegen deren Entscheidung der Beschwerdeausschuss angerufen werden kann.

Die Plausibilitätsprüfung (§ 106d SGB V)

Rechtsgrundlage ist § 106d SGB V. Danach prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt dabei die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen fest.

Worauf wird konkret geprüft?

Die Plausibilitätsprüfung ist nicht einheitlich – es gibt verschiedene Prüfungsarten. Die bekannteste und in der Praxis am häufigsten vorkommende ist die Prüfung nach Zeitprofilen (Zeitprüfung). Für nahezu jede Gebührenordnungsposition ist im Anhang 3 zum EBM eine sogenannte Prüfzeit hinterlegt. Daraus werden zwei Profile gebildet:

• Tagesprofil – die je Tag abgerechnete Arbeitszeit
• Quartalsprofil – die im gesamten Quartal abgerechnete Arbeitszeit

Überschreitet die Abrechnung bestimmte Arbeitszeiten, gilt sie als auffällig und löst eine weitergehende Prüfung aus. Nach den auf Bundesebene vereinbarten Richtlinien (§ 106d Abs. 6 SGB V) gelten bei vollem Versorgungsauftrag folgende Aufgreifkriterien:

• Tagesprofil: an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden
• Quartalsprofil: mehr als 780 Stunden im Quartal

Bereits eine dieser Überschreitungen genügt, um die Prüfung auszulösen. Bei ermächtigten Ärzten und bei gemindertem Tätigkeitsumfang gelten angepasste Zeiten.

Was bedeutet eine Auffälligkeit?

Eine Überschreitung der Aufgreifkriterien führt nicht automatisch zu einer Kürzung. Zunächst wird der Arzt von der Kassenärztlichen Vereinigung zur Stellungnahme aufgefordert und muss nachweisen, dass seine Abrechnung plausibel ist. Dabei kann die KV auch die Vorlage ergänzender Dokumentation verlangen – etwa Behandlungsunterlagen, Nachweise zur Praxisorganisation oder zu Delegationsstrukturen.

Welche Folgen drohen?

Ergibt die Prüfung, dass tatsächlich fehlerhaft abgerechnet wurde, folgt die sachlich-rechnerische Richtigstellung mit einer entsprechenden Honorarrückforderung – häufig für mehrere zurückliegende Quartale und damit in erheblicher Höhe. Bei Anhaltspunkten für eine vorsätzliche Falschabrechnung kann zusätzlich ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB) sowie ein Disziplinar- oder Zulassungsentziehungsverfahren drohen.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106 ff. SGB V)

Anders als bei der Plausibilitätsprüfung geht es bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung um ein Zuviel der Abrechnung: Geprüft wird, ob mehr abgerechnet oder verordnet wurde, als medizinisch notwendig war. Maßstab ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Wer prüft?

Zuständig ist die Prüfungsstelle nach § 106c SGB V. Gegen deren Entscheidung kann der Beschwerdeausschuss angerufen werden, der im außergerichtlichen Verwaltungsverfahren über den Widerspruch entscheidet.

Zwei Prüfbereiche

• Ärztliche Leistungen (§ 106a SGB V): Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen oder der KV arztbezogen geprüft werden. Möglich sind insbesondere Prüfungen nach Durchschnittswerten (statistischer Vergleich mit der Fachgruppe) sowie Einzelfallprüfungen.
• Ärztlich verordnete Leistungen (§ 106b SGB V): Die Wirtschaftlichkeit von Verordnungen – etwa Arznei-, Heil- und Hilfsmittel – wird auf Basis regionaler Prüfvereinbarungen geprüft, die ihrerseits auf bundesweiten Rahmenvorgaben von KBV und GKV-Spitzenverband beruhen.

Beratung vor Regress

Bei statistischen Prüfungen ist sicherzustellen, dass einer Nachforderung in der Regel zunächst eine individuelle Beratung vorausgeht („Beratung vor Regress“). Erst danach kommt regelmäßig eine Nachforderung in Betracht.

Welche Folgen drohen?

Stellt die Prüfungsstelle einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot fest, kann sie als Maßnahme insbesondere eine Nachforderung oder Kürzung (Honorarkürzung bzw. Regress bei Verordnungen) festsetzen. Zu beachten sind die gesetzlichen Fristen: Bei einer von Amts wegen durchzuführender Prüfung muss die Festsetzung für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides erfolgen.

Sie haben Post von der KV oder der Prüfungsstelle erhalten – was nun?

Wichtig ist, dass Sie jetzt strukturiert und fristgerecht reagieren:

• Fristen beachten: Stellungnahme-, Widerspruchs- und Klagefristen sind kurz und werden streng gehandhabt.
• Nicht vorschnell „zugeben“: Eine unbedachte Stellungnahme kann im Verfahren – und gegebenenfalls strafrechtlich – gegen Sie verwendet werden.
• Dokumentation sichern: Behandlungsdokumentation, Terminkalender, Praxisorganisation und Delegationsstrukturen sind oft der Schlüssel zur Entlastung.
• Frühzeitig anwaltlichen Rat einholen: Die Qualität der ersten Stellungnahme entscheidet häufig über den weiteren Verlauf und Ausgang des Verfahrens.

Vorbeugen ist besser als nachzahlen

Viele Verfahren lassen sich vermeiden. Eine saubere, leistungsgerechte und taggenaue Dokumentation, ein realistischer Blick auf die eigenen Zeitprofile (das Praxisverwaltungssystem kann hier laufend mitrechnen) sowie korrekt gelebte Delegations- und Kooperationsstrukturen senken das Prüfrisiko erheblich. Gerade Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ sollten ihre Abrechnungs- und Organisationsabläufe regelmäßig überprüfen lassen.

Rechtsberatung ist Vertrauenssache!

Als Fachanwältin für Medizinrecht und ehemalige Mitarbeiterin der KVB kenne ich beide Seiten – die Perspektive der Prüfgremien und die der Leistungserbringer. Dieses Wissen setze ich gezielt für Sie ein.

Ob präventive Beratung oder laufendes Verfahren: Sprechen Sie mich frühzeitig an, damit wir gemeinsam die bestmögliche Strategie entwickeln.